理念と指針 Idea / Principle

身体的拘束は、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、患者の運動を抑制する行動の制限となり、患者の尊厳ある生活を阻むものであります。患者の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく職員一人ひとりが身体的・精神的弊害を理解し、拘束最小化に向けた意識を持ち、身体的拘束最小化する支援の実施に努めます。

（1）身体拘束禁止の基準

医療サービス提供にあたって、患者等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束、その他の患者等の行動を制限する行為を禁止します。

（2）緊急・やむを得ない場合の例外三原則

患者等個々の、心身の状況を勘案し、疾病・障害を理解した上で身体拘束を行わないケアの提供をすることが原則です。例外的に以下の3つの要素の全てを満たす状態にある場合は、必要最低限の身体拘束を行うことがあります。

• ① 切迫性
  患者本人又は、他の患者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性があり緊急性が著しく高いこと。
• ② 非代替性
  身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと。
• ③ 一時性
  身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること。

※ただし、肢体不自由、特に体幹機能障害がある利用者が、残存機能を活かせるよう、安定した着座位姿勢を保持するための工夫の結果として、ベルト類を装着して身体を固定する行為は「やむを得ない身体拘束等」ではなく、その行為を行わないことがかえって危険な状態に該当するため留意が必要です。

（3）緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景

基本的に多職種間で協議する

• ①気管切開・気管内挿管チューブ、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
• ②精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後譫妄など）による多動・不隠が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
• ③ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
• ④認知症患者等における行動障害（自傷行為や異食など）が頻回かつ切迫している場合
• ⑤検査・治療で抑制が必要な場合
• ⑥その他の危険行動（自殺・離院・離棟の危険性など）

以上いずれかの状態であり、且つ 上記の3原則を全て満たすもの

（１）身体的拘束最小化チームの設置

身体的拘束最小化に向けて身体的拘束最小化チームを医療安全対策委員会の下部組織として設置し、その結果について管理職を含む職員に定期的に周知徹底を図るようにします。

①設置目的

• （ア）病院内での身体拘束等最小化に向けての現状把握及び改善についての検討
• （イ）身体拘束等を実現せざるを得ない場合の検討及び手続き
• （ウ）身体拘束等を実施した場合の解除の検討
• （エ）身体拘束等最小化に関する職員全体への指導

②委員会の構成員

医療安全対策委員会委員（医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、薬剤師、その他職種）
身体的拘束最小化チームは上記構成員をもって構成するほか、必要に応じてその他職種職員を参加させることができることとする。

（２）やむを得ず身体拘束等を行う場合の対応

本人または他の患者等の生命又は身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、切迫性・非代替性・一時性の要件を満たした場合で、本人・家族への説明同意を得て行います。
また、身体拘束を行った場合は、医師をはじめ看護師や療法士を中心とする患者担当チームが十分な観察を行うとともに、その行う処遇の質の評価及び経過記録、態様及び時間、患者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項の記録を行い、できるだけ早期に拘束を解除するように努力します。また、身体的拘束最小化チームにおいても、拘束の妥当性や解除に向けた評価を行い、管理職を含む職員全体への指導・教育を行っていきます。

（3）鎮静を目的とした薬物の適正使用

①認知症治療薬および抗精神薬などの使用に関する指針

• （ア）原則、薬物療法、非薬物療法を組み合わせて治療する。
• （イ）認知機能障害に対してはコリンエステラーゼ阻害薬やNMDA受容体拮抗薬の使用が推奨される。
• （ウ）不安、興奮、妄想などのBPSDに対しては緊急性を要する場合を除き、原則その原因となる身体状態変化やケアや環境が適切かを評価し、まず非薬物療法によってBPSDを軽減させる十分な努力を行う。
• （エ）非薬物療法に効果が認められない場合に抗精神薬などの投薬を検討する。
• （オ）BPSDの薬物療法に際しては薬物の効果と転倒、骨折、嚥下障害、誤嚥性肺炎、死亡リスクの向上などの不利益、適応外使用であることを十分に説明する。
• （カ）薬物使用に際しては必要性と有害事象をモニタリングし、治療の継続性を判断する。

②高齢の認知症者への療法の注意点と原則

• （ア）高齢認知症者では有害事象が生じやすい。
• （イ）投与薬物はその種類によって若年者の1/2～1/4量といった少量で開始することを検討する。
• （ウ）薬効評価は短期間に行う。
• （エ）特有の有害事象に注意を払いながら多剤服用をできるだけ避ける。
• （オ）定期的に薬剤の種類、投与量、長期投与処方の必要性を評価する。
• （カ）薬剤師などで薬剤アドヒアランスを確認する。

（4）その他の日常ケアにおける基本方針

身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組みます。

• 患者等主体の行動、尊厳ある生活に努めます。
• 言葉や応対などで、患者等の精神的な自由を妨げないよう努めます。
• 患者等の思いをくみとり、患者等の意向に沿ったサービスを提供し、多職種協働で個々に応じた丁寧な対応をします。
• 患者等の安全確保の観点から、患者等の自由（身体的・精神的）に安楽を妨げるような行為を行いません。
• 「やむを得ない」と安易に身体拘束に該当する行為を行っていないか、常に振り返りながら患者等に主体的な入院生活をしていただけるように努めます。

医療に携わる全ての従業員に対して、身体拘束廃止と人権を尊重したケアの励行を図り、職員教育を行います。

• ① 年間研修計画に基づく定期的な医療安全対策委員会の研修（年2回開催）に、身体的拘束最小化に関する研修を実施。
• ② 新任者に対する身体拘束最小化のための研修を実施します。
• ③ 新規採用時に研修を実施します。